我市职工基本医疗保险与职工生育保险合并实施，称为职工基本医疗保险（以下统称“职工医保”）。参加职工医保的人员称为“参保职工”。职工医保参保缴费、待遇情况如下：

一、哪些人参加职工医保？

（一）本市行政区域内的机关、事业单位、社会组织、企业、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等组织及其职工（含依法招用的外国人及港澳台人员），包括有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工；

（二）领取失业保险金期间的失业人员；

（三）因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工（包括保留劳动关系和办理伤残退休手续的人员）；

（四）法律、法规、规章规定的其他单位和人员。

法定劳动年龄内的灵活就业人员，可按规定参加职工医保。

二、职工医保如何参保缴费？

用人单位、灵活就业人员应按有关规定到税务部门办理缴费登记并申报缴纳职工医保费，医保经办机构根据税务部门提供的缴费登记信息做好有关权益记录。

备注：根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号），灵活就业人员是指无雇工的个体工商户、 未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员；达到法定退休年龄继续缴费人员是指到达法定退休年龄时未达到规定的职工基本医疗保险缴费年限的职工。灵活就业人员、达到法定退休年龄继续缴费人员不缴纳生育保险费（0.5%）。

2024年1月1日至2025年12月31日实施阶段性降低职工医保用人单位缴费费率政策，统账结合职工医保用人单位缴费费率由5.6%（含生育保险0.5%）降低为4.6%（含生育保险0.5%）、单建统筹职工医保用人单位费率由4%（含生育保险0.5%）降低为3.5%（含生育保险0.5%）；降费范围为职工医保全体参保单位、参保人（不含达到法定退休年龄一次性缴费人员）。职工基本医疗保险统筹基金累计结余（剔除一次性预缴基本医疗保险费）可支付月数小于6个月时停止执行。

三、参保职工可享受哪些待遇？

（一）普通门诊待遇

1.选点范围。参保职工可在本市行政区域内选择1-2家门诊定点机构，如选择2家门诊定点机构，必须至少1家为基层卫生服务机构。

2.待遇标准

（二）住院待遇。

参保职工住院发生的政策内费用，医保基金支付标准如下：

市内定点医疗机构住院

（三）门诊特定病种待遇

1.选点范围。参保人经门特待遇确认机构确认享受门特待遇的，应在本市行政区域内选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构（有特殊规定的除外），原则上不超过3家。

2.待遇标准。参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月）发生的门特政策内费用，医保基金的支付比例为95%。办理了长期异地就医备案手续按规定就医或经批准按规定转诊转院的，享受与本市行政区域内同等门特待遇；未按规定转诊转院的或临时外出就医人员，在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的门特政策内费用，医保基金支付比例按本市行政区域内标准下降20个百分点。参保缴费不满6个月（含6个月）发生的门特政策内费用，医保基金的支付比例为50%。

门特病种共58个，具体待遇标准如下：

（四）大病保险待遇

参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用（含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品政策内费用），经基本医保基金和职工大额医疗费用补助基金支付后的个人自付比例部分（含住院起付标准）累计达到1万元（收入型医疗救助对象中的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童为2000元，其他收入型医疗救助对象为3000元）以上的部分，由大病保险基金支付95%（收入型医疗救助对象为97%）。

四、参保职工享有怎样的生育待遇？

（一）产前检查。参保职工门诊产前检查（含产后42天的检查）政策内费用，职工医保统筹基金支付比例为95%，支付限额为1500元。参保人原则上在本市行政区域内选定1家定点医疗机构作为本人的产前检查定点机构。办理了长期异地就医备案手续按规定就医的，产前检查待遇按本市行政区域内标准执行；临时外出就医人员在本市行政区域外进行产前检查的费用实行总额包干（不可同时享受本市行政区域内产前检查待遇），标准为500元。

（二）生育。参保职工在本市行政区域内定点医疗机构（含办理了长期异地就医备案手续按规定就医，经批准按规定转诊转院或本市行政区域外的急救抢救住院）分娩或终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）发生的住院政策内费用（含当次住院妊娠合并症、并发症以及新生儿非疾病治疗产生的政策内费用），连续缴纳职工医保费不满6个月（含6个月）的，职工医保统筹基金的支付比例为70%；连续缴纳职工医保费满6个月后（不含6个月），职工医保统筹基金的支付比例为100%；未按规定转诊转院或非急救抢救且未转诊的其他临时外出就医人员，在本市行政区域外当地定点医疗机构分娩或终止妊娠发生的住院政策内费用，按异地住院有关规定执行。

（三）计划生育的医疗费用。参保人在门诊定点机构发生的计划生育的医疗费用按普通门诊待遇有关规定执行；参保人住院发生的计划生育的医疗费用按住院待遇有关规定支付（其中人工流产、引产术住院费用按生育有关规定执行）。

（四）生育津贴。参加生育保险的职工，按规定享受生育津贴待遇。生育津贴按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。用人单位上年度职工月平均工资按照本单位上一自然年度参保职工各月缴费工资之和，除以其各月参保职工数之和确定。本年度新参保的用人单位，生育津贴以该单位本年度参保职工月平均工资为基数计算。职工享受生育津贴的假期天数，按照省生育保险规定执行。

五、职工医保缴多少年后可免缴？

参保职工达到法定退休年龄，选择本市作为退休后医保待遇享受地，缴费年限同时符合下列条件的，退休后不再缴纳职工医保费，按照规定享受职工医保待遇：

（一）在本市实际缴纳职工医保费满10年；

（二）职工医保累计缴费年限符合以下规定：2024年达到法定退休年龄的，累计缴费年限满22年；2025年达到法定退休年龄的，累计缴费年限满23年；2026年达到法定退休年龄的，累计缴费年限满24年；2027年达到法定退休年龄的（含2027年以后达到法定退休年龄的参保女职工），累计缴费年限满25年；2028年达到法定退休年龄的参保男职工，累计缴费年限满26年；2029年达到法定退休年龄的参保男职工，累计缴费年限满27年；2030年及以后达到法定退休年龄的参保男职工累计缴费年限根据国家和省有关规定确定。

七、职工医保个人账户怎么建立？

参加统账结合职工医保的在职职工个人账户的构成为：参保职工个人缴费部分和存款利息。退休人员个人账户划入方式调整为每人每月按定额划入，月划入额度为2021年我市基本养老金月平均金额（2021年我市企业养老保险人均养老金和机关养老保险人均养老金的简单算术平均数）的2.8%，即每人每月136元。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

（六）其他符合国家、省规定的费用。

如医保政策进行调整，以调整后的为准。具体可在“惠州医保”微信公众号了解最新医保政策。